يتراوح المعدل الحالي للعدوى في إصابات العظام بين 1-5%، وذلك اعتمادًا على مدى اتساع الإصابة وطول مدة العملية وتلف الأنسجة الرخوة والعظام أثناء الجراحة وأيضًا أثناء الإصابة.
عندما تحدث العدوى فمن المعروف أن فرص النجاح تعتمد على الوقت منذ ظهور العدوى وامتداد العدوى إلى العظام والأنسجة الرخوة واستقرار تثبيت العظام المكسورة. عادةً ما يتبع عملية الغسل الأولى عمليات غسل أخرى ووضع ضمادة VAC على الجرح. ستزيد ضمادة VAC من تكوين النسيج الحبيبي ولكن أيضًا إزالة الأنسجة النخرية إلى أقصى حد. عادةً ما يفشل الاعتماد على ضمادات VAC للقيام بالمهمة في شكل تنضير كافٍ ويتسبب في زيادة انتشار العدوى وإطالة أمد العلاج.
إذا لم يتم علاج التهابات الأنسجة الرخوة والعظام والأشغال المعدنية بشكل مناسب، فإن المريض معرض لخطر كبير من تحول العدوى الحالية إلى عدوى مدى الحياة مع فشل تثبيت الأشغال المعدنية مما يؤدي حتمًا إلى تدهور حالة المريض بشكل كبير ويمكن أن ينتهي ببتر الطرف المصاب.
من الصعب جداً علاج العدوى في أسفل الساق ويمكن أن تترك المريض مصاباً بعدوى طويلة الأمد تسمى التهاب العظم والنقي المزمن. وهو يمثل فترات من الهجوع، والتي يمكن أن تستمر من أشهر fem إلى سنوات عديدة وفترات من إعادة التنشيط. من الصعب جداً التعامل مع فترات إعادة التنشيط ولا يمكن التنبؤ بها. لا يزال يتعين علينا اختيار البتر في فترات توقف العدوى الممتدة وغير القابلة للسيطرة عليها.
تم وصف تجربتي الحالية مع الأشغال المعدنية المصابة في المقال(1) الذي نشرناه في عام 2013 في حوليات الكلية الملكية للجراحين. في أدنبروكس عالجت 9 مرضى في 18 شهرًا وتمكنت من إعادة نفس النتائج.
إذا تم تقديم العلاج بشكل سريع ودقيق وعلى الأقل على مدار أسبوعين فإن فرص نجاحه عالية للغاية وتقترب من 100%.
تتمثل مزايا علاجي مقارنةً بتقنية VAC القياسية في ما يلي:
أستخدم الرغوة المحبة للماء (رغوة VAC البيضاء) التي أدفنها تحت الجلد وأضعها فوق العظام المصابة والأعمال المعدنية بعد تنضير الأنسجة النخرية أو الملتهبة بشكل واضح. عادةً ما أتركها في الجرح لمدة أسبوع إلى 10 أيام. يتم غلق الجرح في طبقات، ما يسمح بتحسين جودة الأنسجة الرخوة بشكل كبير عند إعادة فتح الجرح ويمنع الأنسجة تحت الجلد واللفافة من أن تصبح هشة (في رأيي أن الشد المستمر للأنسجة الرخوة التي يتم تطبيقها من خلال الغرز يعيد خلق الظروف الطبيعية في الجسم ويمنع الألياف المرنة في الجلد والأنسجة تحت الجلد من التراجع). يتم إرواء الرغوة بمحلول ملحي عادي (0.9% كلوريد الصوديوم) بشكل مستمر لمدة 7 -10 أيام أو طالما أن الرغوة موجودة. إذا توقف الإرواء، أستمر بالشفط فقط إذا لم يتبق سوى أيام قليلة من العلاج حتى تتغير الرغوة، إذا حدث ذلك في اليوم الأول أو اليومين الأولين بعد بدء العلاج، يتم إعادة المريض إلى غرفة العمليات حيث يتم تبادل الرغوة والمصارف وإعادة تشغيل الشفط/الري المستمر. يتم إغلاق الجرح وعادةً لا يتم استئصال حواف الجلد حتى لو كانت الحواف نخرية أو ملتهبة. يكون إغلاق الجرح في رأيي أكثر نسيجًا. يتم البدء بالري بمجرد دخول الرغوة لمنع ارتداء الملابس وانسداد الشفط/الري. يتم غلق الجرح في طبقة (خيوط متقطعة على اللفافة والأنسجة تحت الجلد وتستمر خياطة 3/0 من النايلون على الجلد). ضمادة لاصقة قياسية. يمكن للمريض العودة إلى المنزل في صباح اليوم التالي أو في اليوم التالي شريطة أن يتمكن من تغيير أكياس الري بمحلول ملحي عادي وعبوات بمفرده.
تتم الزيارة التالية إلى غرفة العمليات في غضون 7-10 أيام بعد إجراء العملية الجراحية حيث يتم فتح الجرح على نطاق واسع وإزالة الرغوة وإجراء تنضير شامل. إذا كانت حواف الجلد نخرية في هذا الوقت، يتم استئصالها جميعًا عند شراء الجلد الذي يعرف أن الجلد قد تمدد إلى الحد الذي لا يؤثر فيه استئصال الحواف على إغلاق الجرح. أنا أحاول إدخال اللون الموجه لاتخاذ القرار – أسمح باللون الأحمر للعضلات والأنسجة الحبيبية السليمة والتراكيب الوعائية العصبية، واللون الأصفر للعظام والأعصاب والأوتار السليمة، وجميع الألوان الأخرى (الأنسجة) يتم تنقيتها حتى الحواف النازفة. فقط الإصابة الوعائية العصبية الوعائية المحتملة علاجي المنشأ أثناء العملية من شأنها أن تمنع التنضير النهائي. يتم أيضًا تقييم ثبات التثبيت في هذه المرحلة – إذا كان ثبات التثبيت ضعيفًا، يُنصح بإزالة جهاز (أجهزة) التثبيت وتطبيق التثبيت باستخدام مثبت خارجي. بعد الانتهاء من التنضير يتم إدخال رغوة VAC جديدة مع سحب أنبوب الشفط/الري من خلال منطقة مختلفة من الجلد كما في الأسبوع الأول. يفضل أن تخرج الأنابيب من خلال الجلد وليس من خلال الجرح. يتم البدء بالري بمجرد دخول الرغوة لمنع ارتداء الملابس وانسداد عملية الشفط/الري. يتم غلق الجرح في طبقة (خيوط متقطعة على اللفافة والأنسجة تحت الجلد وتستمر خياطة 3/0 من النايلون على الجلد). ضمادة لاصقة قياسية. يمكن للمريض العودة إلى المنزل صباح اليوم التالي.
يتبع ذلك الإجراء الأخير المخطط له في غضون 7-10 أيام حيث تتم إزالة الرغوة من خلال الجرح نفسه، على الرغم من عدم فتحه بالكامل (عادةً ما يكون نصف طول الجرح). يُدخل أنبوب الشفط في الجرح ويُترك في مكانه لمدة 72 ساعة لتقليل خطر تكون الورم المصلي. تتم إزالة الغرز في غضون 10-14 يوماً.
- الصورة 1 – رغوة VAC مع أنابيب إعادة التدوير المعاد إدخالها.
- الصورة 2 – رغوة VAC على شكل رغوة وجاهزة للإدخال مع أنابيب إعادة التنفس التي تم توصيلها بالفعل عبر الجلد بعيدًا عن الجرح.
- الصورة 3 – رغوة VAC موضوعة في الجرح والجرح جاهز للإغلاق.
- الصورة 4 – جرح مغلق في طبقات كأي جرح آخر.
- الصورة 5 – بعد أسبوع واحد من إدخال الرغوة مع فتح الجرح.
- الصورة 6 – قطعتان من رغوة VAC تمت إزالتهما من الجرح بعد أسبوع واحد من إدخالهما.
- الصورة 7 – الجرح مفتوح وجاهز للتنضير. يجب أن تخرج جميع الأنسجة غير الحمراء اللون ما لم تكن عظاماً أو أعصاباً أو أوتاراً أو أربطة أو أوعية دموية.
- الصورة 8 – نفس الجرح كما في الصورة السابقة بعد التنضير مباشرة. اختفت جميع الألوان غير الحمراء. علامة على التنضير الكافي.
مزايا الإجراء
- يتم التنضير الشامل أثناء الإجراء الثاني بمساعدة تكوين النسيج الحبيبي. نعلم من التجارب أن الأنسجة الحبيبية لا تنمو على الأنسجة النخرية، على الأقل ليس في أسبوع واحد.
- يتم إجراء التنضير الضروري فقط ما يمنع الإفراط في التنضير والأهم من ذلك التنضير الناقص. يمنع التنضير الناقص التنضير الناقص القضاء على العدوى، في حين أن التنضير المفرط يمكن أن يسبب محدودية وظيفة الطرف ما له عواقب طويلة الأجل على أنشطة المريض.
- يعمل الري المستمر للرغوة على إطالة "العمر الافتراضي" للرغوة قبل أن تتخثر بالفايبرين والحطام. إذا لم أقم بإرواء الرغوة فسأضطر إلى تغيير الرغوة كل 3-4 أيام مما يضاعف عدد زيارات غرفة العمليات ويزيد من انزعاج المرضى ويزيد أيضًا من خطر الإصابة بالعدوى (كلما فتحنا الجرح أكثر كلما زاد احتمال إصابته بالعدوى).
- إن إغلاق الجلد فوق الرغوة يمنع انكماش الجلد ما قد يؤدي في النهاية إلى حدوث تشوه في الجلد مما قد يحتاج إلى ترقيع الجلد أو أي شكل آخر من أشكال تغطية الجرح في حين أن تقنيتي لا تتطلب أو ضرورية أيًا من ذلك.
- نوريس، ر.، وتشابمان، و. و. ب.، وكريكلر، س. وكركوفيتش، م. تقنية جديدة لعلاج الأشغال المعدنية الملتهبة في مرضى جراحة العظام باستخدام إغلاق الجلد فوق ضمادات علاج الجروح بالضغط السلبي المروية. آن. R. كول الجراحة. الإنجليزية.95, 118-24 (2013).
